Coroner Finds

• 検視官は、死因はビタミンC欠乏症、および囚人時代に一般的だったいわゆる「船乗り病」によって引き起こされた可能性が高いと述べている • 最新情報はAustralia newsライブブログをフォローしてください。また、速報メール、無料アプリ、または日刊ニュースポッドキャストをご利用ください • 囚人時代に一般的だったいわゆる「船乗り病」である壊血病により、6歳の男児が死亡したことが検視官によって判明した

• 検視官は、冬至の4日前に日が暮れる中、31歳の女性がウォーキングコースを外れたと判断した • 氷点下に近い冬の天候に対する準備不足を含む、重なり合った誤りが、荒野のコースにおけるベルギー人観光客の死亡につながった • セリーヌ・クレマーさんは2023年6月17日、タスマニア北西部の辺境にあるPhilosopher Fallsでウォーキングに出発し、約10日後に失踪届が出された

• 26歳のChloe Moffatさんは、検視官が欠陥があったと認定した懲戒手続きの後、自ら命を絶った。 • 検視官のAnna Crawford氏は、財務省が、懲戒手続きに直面して自殺した個人アシスタントのChloe Moffatさん（26歳）の死に「実質的に寄与」したとの判断を下した。 • また、Crawford氏は、懲戒手続きの不適切な取り扱いにより、公務員組織内で将来的に死亡リスクが生じる可能性があることも指摘した。同氏は、公務員最高責任者、財務省、およびAdvisory, Conciliation and Arbitration Service (Acas) に「将来の死の防止」に関する報告書を送付すると述べた。

• 検視の結果、ある依存症患者に対し、David Jackson医師が「事実上、薬物乱用に向けた無制限の供給」を行ったことが判明した。 • 複数の警告（レッドフラグ）が出されていた元医師が、極めて無責任な薬物処方を通じて、2人の患者の死に直接的に関与したと検視官は認定した。 • 薬物依存症であったNicholas Brown、Matthew Winwood、Toni Wiki、Belinda Kempの4名が、2016年9月から2017年8月の間にタスマニア州で死亡した。

• Barnet病院の助産師に促された自宅出産の合併症により、生後7日のPoppy Hope Lomasちゃんが死亡しました。 • 医学的助言に反する「不安全」な自宅出産を行い、その1週間後に赤ちゃんを亡くした母親に対し、NHS（国民保健サービス）が十分な対応を怠っていたことが検視で判明しました。 • Poppy Hope Lomasちゃんは、母親によればBarnet病院の助産師に勧められた形式で行われた自宅出産の合併症を負い、2022年10月26日にロンドンのUniversity College hospitalで生後7日目に死亡しました。

• 検視裁判所は、Fairfield hospitalの医療チームがGia Lamさんに通訳を提供すべきだったとの判断を下した • シドニー西部で出産後3日で敗血症により死亡した女性について、尿路感染症（UTI）が診断されていれば生存できた可能性があると検視裁判所が認定した • また、ベトナム生まれの同女性に対し、医療専門家とより円滑に意思疎通ができるよう、通訳サービスの提供が行われるべきであったことも判明した