Failings

• 보고서를 통해 520명의 산모와 아기가 ‘잠재적으로 예방 가능했던’ 피해를 입거나 사망한, NHS 역사상 최대 규모의 출산 스캔들이 밝혀졌습니다. • 끔찍한 관리 실패로 인해 Nottingham의 산모와 아기 520명이 피해를 입거나 사망했으며, 이에 따라 잉글랜드 전역의 산과 진료에 대한 공청회 요구가 제기되었습니다. • NHS 역사상 최대의 출산 스캔들에 대해 3년간 진행된 혹평 섞인 검토 결과, 총 444명의 여성과 76명의 신생아가 “잠재적으로 예방 가능했던” 결과로 피해를 입은 것으로 결론지었습니다.

내부 관계자에 따르면 Ockenden 조사 결과 산모들에 대한 인종차별을 포함한 충격적인 행태가 밝혀진 것으로 나타났습니다.

• 규제 기관은 해당 기업의 부적절한 모니터링으로 인해 취약 계층 고객들이 ‘명백한 피해 위험’에 노출되었을 수 있다고 판단했습니다. • 영국 에너지 규제 기관인 Ofgem은 Ovo Energy가 선불 전력계량기(PPM)를 사용하는 취약 계층 고객에 대한 모니터링을 소홀히 하여 이들을 “명백한 피해 위험”에 노출시켰다고 판단했으며, 이에 Ovo Energy는 1,000만 파운드 이상의 금액을 지불하기로 합의했습니다. • Ofgem은 Ovo가 우선 서비스 등록 대상자를 포함한 PPM 고객들을 적절히 모니터링하지 않았으며, 이는 취약 상황에 처한 고객을 보호하기 위해 설계된 감시 기구의 규칙을 위반한 것이라고 밝혔습니다.

• 전 총리의 개입이 마치 자신의 당에 최대의 짜증을 유발하기 위해 설계된 것처럼 느껴진다 • 토니 블레어는 노동당이 넷제로(Net Zero)를 포기하고, 트럼프를 지지하며, 복지 혜택을 줄여야 한다고 주장했다 • 토니 블레어가 자신이 선거 승리에 꽤 능숙했다는 점을 언급했던 적이 있었나? 혹시 놓쳤다면, 노동당과 키어 스타머(Keir Starmer), 그리고 영국 일반 사회가 어디서 잘못되었는지에 대해 쓴 그의 5,700단어 분량의 역작이 이를 상기시켜 줄 것이다. 그것도 여러 번 말이다.

영국의 고등교육 규제 기관은 이전 지도부 체제 하에서 발생한 일련의 실수 이후, 어려움을 겪고 있는 교육 부문과의 신뢰를 회복해야 한다.

• 보고서에 따르면 2019년까지 Axel Rudakubana에 대한 수십 개의 경고 신호가 있었으며, 관련자들의 다섯 가지 주요 실패 사례가 확인되었습니다. • Southport 공격은 기관들의 '파멸적인' 실패와 살해범 부모의 '무책임함' 때문인 것으로 밝혀졌습니다. • Axel Rudakubana가 현대 영국 역사상 아동을 대상으로 한 가장 야만적인 공격 중 하나를 수행하는 데는 불과 몇 초밖에 걸리지 않았습니다.