FDA-geneuringen rusten op minder studies, en de scheuren worden zichtbaar
Nieuwe FDA-goedkeuringen sinds 2016 leunen op minder onderzoeken en meer financiering vanuit de industrie — en een schorsing door de MHRA, versmallende onderzoeksgrenzen en een resultaat over long-covid laten zien wat dat kost.
De afspraak die ten grondslag ligt aan de goedkeuring van geneesmiddelen is altijd duidelijk geweest: bewijs dat het werkt, en bewijs het daarna nogmaals. Regelgevende kaders in de VS en Europa vereisen doorgaans minstens twee goed gecontroleerde studies voordat de effectiviteit van een product als gevalideerd wordt beschouwd — een waarborg tegen resultaten die overtuigend lijken, maar in feite op toeval berusten. Het is een onopgesmukte regel. Het is ook de regel die volgens de gezondheidsverslaggeving van deze week stilletjes aan het rafelen is.
Een retrospectieve analyse van elk nieuw geneesmiddel dat de FDA tussen 2016 en 2024 heeft goedgekeurd, opgebouwd uit openbare FDA-registers en de ClinicalTrials.gov-database om bij te houden hoeveel voltooide trials ten grondslag liggen aan elke goedkeuring en wie deze heeft betaald, wees uit dat nieuwe goedkeuringen in de VS sinds 2016 worden ondersteund door een afnemend aantal studies. De trend, zoals Neurology Advisor het samenvatte, wijst op een systeem dat nieuwe medicijnen op de markt brengt door te vertrouwen op minder klinische trials en meer financiering vanuit de industrie.
Koppel deze twee draden aan elkaar: minder studies per medicijn, en een groter deel van het geld achter die studies afkomstig van de bedrijven die het product verkopen. Geen van beide feiten is op zichzelf een schandaal. Samen beschrijven ze een bewijslast die per goedkeuring dunner wordt, precies op het moment dat de financiering minder onafhankelijk wordt. De rest van het gezondheidsnieuws van deze week leest bijna als een stresstest van wat dat betekent.
Wanneer één studie de basis is
Beginnen we met het meest schrijnende geval. De Medicines and Healthcare products Regulatory Agency heeft het nieuwe gebruik van het geneesmiddel avacopan opgeschort nadat werd geconcludeerd dat de cruciale trialdata erachter niet langer betrouwbaar zijn. Eén cruciale klinische studie vormde de basis voor de vergunning, en van die studie bleek dat de integriteit en betrouwbaarheid aangetast waren.
Het detail dat aandacht verdient, is wat er verloren gaat. Patiënten en zorgverleners verliezen toegang tot een behandeling die, zoals het rapport van Medscape stelde, effectiviteit in de praktijk liet zien, maar niet langer kan worden ondersteund door regelgevende normen voor baten-risicoanalyses. Het medicijn stopte niet met werken. Het bewijs deed dat wel.
Tags
mindfulness
Delen
Als één enkele cruciale studie de bodem is onder een medicijn, dan is die bodem slechts zo sterk als de studie zelf. De FDA-analyse zegt dat de bodems dunner worden. De schorsing van avacopan laat zien wat een instorting kost — en wie daarvoor betaalt: de patiënten die een werkende behandeling hadden, en die nu niet meer hebben.
Grenzen rondom het bewijs
Het bewijs achter medicijnen wordt vanuit een tweede richting hervormd: geopolitiek.
Jason Gallagher, hoofdredacteur van Contagion Live, vestigde de aandacht op een voorgestelde regel van het Office of Management and Budget die federale subsidies voor internationale onderzoekssamenwerkingen zou beperken. De regel richt zich op de grensoverschrijdende netwerken die deskundigen op het gebied van infectieziekten gebruiken om nieuwe pathogenen, resistentiemechanismen en uitbraken te volgen. De beperkingen, waarschuwt het artikel, bedreigen de surveillance- en kennisdelingssystemen die essentieel zijn voor het beheersen van ziekten die geen rekening houden met politieke of geografische grenzen.
Dan is er de tegenbeweging, want deze week sneed het aan twee kanten. Op 3 september beëindigde de National Institutes of Health het verbod op de financiering van nieuwe onderzoeksprojecten in Zuid-Afrika. NIH-directeur Jay Bhattacharya stuurde een intern memo waarin werd geëist dat internationale projecten een duidelijke wetenschappelijke rationele hebben en het potentieel om de gezondheid van Amerikanen te verbeteren. De beslissing herstelt de toegang tot een van de sterkste klinische trial-infrastructuren ter wereld voor tuberculose, hiv en andere infectieziekten. Ntobeko Ntusi, president van de South African Medical Research Council, verwelkomde de stap: "Geen enkel land kan wereldwijde gezondheidsuitdagingen alleen oplossen."
Let echter op de vorm van deze heropening. Het verbod is weg; de toetsing blijft. Internationaal onderzoek moet zichzelf nu rechtvaardigen in termen van de Amerikaanse gezondheid. Dat is geen grens die wordt uitgewist — het is een grens die opnieuw is getrokken met een controlepost, waarbij samenwerking verloopt via een poort gemarkeerd met "duidelijke wetenschappelijke rationele". Beheerders kunnen lijnen trekken rond een grensloos specialisme. Pathogenen hebben nog nooit een paspoort gedragen.
Het bewijs komt te laat
Een dunner goedkeuringsdossier betekent zelden dat er helemaal geen bewijs is. Vaker betekent het dat het bewijs te laat komt — na de voorschriften.
Het duidelijkste voorbeeld van deze week kwam in de Morning Rounds-samenvatting van Stat, waarin een studie werd besproken die concludeerde dat Paxlovid niet hielp tegen long-covid. Voor patiënten die kampen met chronische post-virale symptomen zijn dit nieuwe klinische gegevens in een ruimte waar hoop het werk van bewijs had overgenomen. Dezelfde samenvatting wees op nieuw onderzoek naar hoe cannabis-eetbare producten het autorijden beïnvloeden.
Wanneer het bewijs de kwestie niet beslecht bij de goedkeuring, verschuift de filtering stroomafwaarts — naar richtlijnschrijvers en verzekeraars. Maandag werden bijgewerkte richtlijnen voor migrainepreventie gepubliceerd, en de reden is, volgens Stat, dat er een "rijkdom aan nieuwe behandelingen" is verschenen die sneller groeide dan klinische standaarden konden absorberen. Artsen zullen het kader gebruiken om door de nieuwste preventieve medicijnen te navigeren en, veelzeggend, om voorafgaande toestemming van verzekeraars te verkrijgen — door geavanceerde medicijnen aan betalers te rechtvaardigen. Richtlijncommissies en verzekeraars worden zo de laatste stop, waarbij ze werk doen dat een uitgebreider goedkeuringsdossier al had beslecht.
Tegelijkertijd loopt de financiële druk vanuit de andere richting door hetzelfde systeem. De Morning Rounds-bijdrage merkte op dat Donald Trump nieuwe deals over geneesmiddelenprijzen heeft geïntroduceerd als onderdeel van zijn updates voor het gezondheidsbeleid, ontwikkelingen met directe gevolgen voor wat patiënten betalen. En de column van East County wees op stijgende kosten die grote werkgevers dwingen de zorgverzekering voor hun werknemers stop te zetten. Vanuit beide kanten onder druk gezet, wordt van het systeem gevraagd om meer te bewijzen met minder bewijs, terwijl het minder moet kosten — een combinatie die niemand bewust zou ontwerpen.
De infrastructuur herbedraden
Het minst opvallende verhaal van deze week is wellicht het meest consequente: overheden, de industrie en de publieke gezondheidssector werken samen om klinische onderzoeksgegevens te standaardiseren — gemeenschappelijke standaarden voor hoe deze worden verzameld en gedeeld, zodat resultaten over veiligheid en effectiviteit transparant blijven in plaats van verborgen te blijven in gefragmenteerde data. Zoals Applied Clinical Trials uitlegt, zou gestandaardiseerde data de validatie stroomlijnen, waardoor toezichthouders efficiënter kunnen bevestigen dat klinische resultaten betekenisvol zijn en niet op toeval berusten.
Dit is infrastructuur, geen koppen. Maar infrastructuur bepaalt of een tweede studie — die oude waarborg van twee studies — überhaupt kan worden samengesteld uit de verspreide trialdata van over de wereld, en of de resultaten die toezichthouders zien leiden tot iets wezenlijks.
De rode draad van de week: het bewijs achter medicijnen is dunner per middel, nauwer gefinancierd en politieker bestuurd dan voorheen. De herstelpogingen van deze week — gemeenschappelijke datastandaarden, een heropend onderzoekskanaal in Zuid-Afrika, bijgewerkte migrairichtlijnen — zijn reëel, maar bescheiden tegenover die trend. De vuistregel van twee studies bestaat omdat één enkel opvallend resultaat het makkelijkste is in de wetenschap waarover je ernaast kunt zitten. Een goedkeuring die op minder leunt, is niet automatisch een fout. Het is een weddenschap. En deze week liet zien wie er met de rekening blijft zitten als de weddenschap verloren gaat.