FDA-Zulassungen stützen sich auf weniger Studien – und die Risse werden sichtbar
Neuartige FDA-Zulassungen seit 2016 stützen sich auf weniger Studien und mehr Industriefinanzierung – und eine MHRA-Suspendierung, sich verengende Forschungsgrenzen sowie ein Long-Covid-Ergebnis zeigen, was das kostet.
Der Kompromiss im Kern der Arzneimittelzulassung war schon immer eindeutig: Beweisen Sie, dass es funktioniert, und beweisen Sie es dann noch einmal. Regulatorische Rahmenbedingungen in den USA und Europa verlangen in der Regel mindestens zwei gut kontrollierte Studien, bevor die Wirksamkeit eines Produkts als validiert gilt – eine Sicherheitsmaßnahme gegen Ergebnisse, die überzeugend aussehen, aber in Wahrheit auf Zufall beruhen. Es ist eine unspektakuläre Regel. Und es ist die Regel, von der die Gesundheitsberichterstattung dieser Woche nahelegt, dass sie stillschweigend erodiert.
Eine retrospektive Überprüfung jedes neuartigen Medikaments, das die FDA von 2016 bis 2024 zugelassen hat – erstellt aus öffentlichen FDA-Aufzeichnungen und der ClinicalTrials.gov-Datenbank, um zu verfolgen, wie viele abgeschlossene Studien hinter jeder Zulassung stehen und wer sie bezahlt hat –, ergab, dass neuartige Zulassungen in den USA seit 2016 durch eine sinkende Anzahl von Studien gestützt wurden. Der Trend, wie Neurology Advisor es zusammenfasste, deutet auf ein System hin, das neue Medikamente auf den Markt bringt, indem es sich auf weniger klinische Studien und mehr Industriefinanzierung verlässt.
Betrachtet man diese beiden Fäden zusammen: weniger Studien pro Medikament und ein größerer Anteil des Geldes hinter diesen Studien kommt von den Unternehmen, die das Produkt verkaufen. Keine dieser Tatsachen ist für sich genommen ein Skandal. Zusammen beschreiben sie eine Evidenzbasis, die pro Zulassung dünner wird, genau in dem Moment, in dem ihre Finanzierung weniger unabhängig wird. Die restlichen Gesundheitsnachrichten der Woche lesen sich fast wie ein Stresstest dafür, was das bedeutet.
Wenn eine einzige Studie das Fundament ist
Beginnen wir mit dem extremsten Fall. Die Medicines and Healthcare products Regulatory Agency hat die Neuanwendung des Medikaments Avacopan ausgesetzt, nachdem sie zu dem Schluss kam, dass die zugrunde liegenden pivotalen Studiendaten nicht mehr zuverlässig sind. Eine einzige pivotal klinische Studie bildete die Grundlage für die Zulassung, und bei dieser Studie wurde festgestellt, dass Integrität und Zuverlässigkeit beeinträchtigt waren.
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Das Detail, über das man nachdenken sollte, ist das, was verloren geht. Patienten und Anbieter verlieren den Zugang zu einer Behandlung, die, wie es im Bericht von Medscape hieß, eine reale Wirksamkeit zeigte, aber nicht mehr durch regulatorische Nutzen-Risiko-Standards gestützt werden kann. Das Medikament hat nicht aufgehört zu wirken. Die Evidenz tat es.
Wenn eine einzige pivotal Studie das Fundament eines Medikaments ist, dann ist dieses Fundament nur so gut wie die Studie darunter. Die FDA-Überprüfung besagt, dass die Fundamente dünner werden. Die Suspendierung von Avacopan zeigt, was ein Zusammenbruch kostet – und wer bezahlt: die Patienten, die eine wirksame Behandlung hatten und diese nun nicht mehr haben.
Grenzen ziehen um die Evidenz
Die Evidenz hinter der Medizin wird aus einer zweiten Richtung neu geformt: durch Geopolitik.
Jason Gallagher, Chefredakteur von Contagion Live, wies auf eine vorgeschlagene Regel des Office of Management and Budget hin, die Bundesstipendien für internationale Forschungskooperationen einschränken würde. Die Regel zielt auf die grenzüberschreitenden Netzwerke ab, die Infektionsmediziner nutzen, um neue Pathogene, Resistenzmechanismen und Ausbrüche zu verfolgen. Die Einschränkungen, so warnt der Artikel, bedrohen die Überwachungs- und Wissensaustauschsysteme, die für das Management von Krankheiten, die keine politischen oder geografischen Grenzen kennen, unerlässlich sind.
Dann gibt es die Gegenbewegung, denn diese Woche verlief es in beide Richtungen. Am 3. September beendeten die National Institutes of Health ihr Verbot der Finanzierung neuer Forschungsprojekte in Südafrika. NIH-Direktor Jay Bhattacharya veröffentlichte ein internes Memo, in dem gefordert wird, dass internationale Projekte eine klare wissenschaftliche Begründung und das Potenzial haben müssen, die Gesundheit von Amerikanern zu verbessern. Die Entscheidung stellt den Zugang zu einer der weltweit stärksten klinischen Infrastrukturen für Tuberkulose, HIV und andere Infektionskrankheiten wieder her. Ntobeko Ntusi, Präsident des South African Medical Research Council, begrüßte den Schritt: „Kein Land kann globale Gesundheitsherausforderungen allein lösen.“
Beachten Sie jedoch die Form der Wiederöffnung. Das Verbot ist weg; der Test bleibt. Internationale Forschung muss sich nun im Hinblick auf die amerikanische Gesundheit rechtfertigen. Das ist keine Grenze, die ausradiert wird – es ist eine Grenze, die mit einem Kontrollpunkt neu gezogen wird, eine Zusammenarbeit, die durch ein Tor mit der Aufschrift „klare wissenschaftliche Begründung“ geleitet wird. Administratoren können Linien um ein grenzenloses Fachgebiet ziehen. Pathogene haben noch nie Pässe mitgeführt.
Die Evidenz kommt zu spät
Eine ausgedünnte Zulassungsakte bedeutet selten, dass es gar keine Evidenz gibt. Meistens bedeutet es, dass die Evidenz zu spät kommt – nach den Verschreibungen.
Das deutlichste Beispiel der Woche fand sich in Stat's Morning Rounds Roundup, das eine Studie berichtete, wonach Paxlovid nicht bei Long Covid half. Für Patienten mit chronischen postviralen Symptomen sind dies neue klinische Daten in einem Bereich, in dem die Hoffnung die Funktion des Beweises übernommen hatte. Derselbe Roundup wies auf neue Forschung hin, wie sich Cannabis-Esswaren auf das Autofahren auswirken.
Wenn die Evidenz die Angelegenheit bei der Zulassung nicht klärt, verschiebt sich die Filterung flussabwärts – zu den Leitlinienautoren und Versicherern. Aktualisierte Leitlinien zur Migräneprävention wurden am Montag veröffentlicht, und der Grund ist laut Stat, dass ein „Reichtum an neuen Behandlungen“ schneller entstanden ist, als klinische Standards dies absorbieren konnten. Ärzte werden den Rahmen nutzen, um sich in den neuesten Präventionsmedikamenten zurechtzufinden und, was bezeichnend ist, um Vorabgenehmigungen der Versicherungen zu erwirken – indem sie fortschrittliche Medikamente gegenüber den Kostenträgern rechtfertigen. Leitlinienkomitees und Versicherer werden so zum Sicherheitsnetz und leisten Arbeit, die eine fundiertere Zulassungsakte bereits geklärt hätte.
Unterdessen läuft der finanzielle Druck in derselben Richtung durch das System. Der Morning Rounds-Beitrag merkte an, dass Donald Trump im Rahmen seiner Gesundheitsaktualisierungen neue Deals zur Arzneimittelpreisgestaltung eingeführt hat – Entwicklungen mit direkten Folgen für das, was Patienten bezahlen. Und die Kolumne des East County wies auf steigende Kosten hin, die große Arbeitgeber dazu zwingen, die Gesundheitsversorgung für ihre Mitarbeiter zu streichen. Von beiden Seiten unter Druck gesetzt, wird vom System verlangt, mehr mit weniger Evidenz zu beweisen und gleichzeitig weniger zu kosten – eine Kombination, die niemand absichtlich so entwerfen würde.
Die Leitungen neu verlegen
Die unscheinbarste Geschichte der Woche könnte die folgenreichste sein: Regierungs-, Industrie- und Gesundheitssektoren arbeiten zusammen, um klinische Forschungsdaten zu standardisieren – gemeinsame Standards dafür, wie sie gesammelt und geteilt werden, damit Sicherheits- und Wirksamkeitsergebnisse transparent bleiben, anstatt in fragmentierten Daten verborgen zu sein. Wie Applied Clinical Trials erklärt, würde standardisierte Daten die Validierung rationalisieren und es Regulierungsbehörden ermöglichen, effizienter zu bestätigen, dass klinische Ergebnisse bedeutsam sind und nicht auf Zufall beruhen.
Das ist Installateurarbeit, keine Schlagzeilen. Aber die Installateurarbeit entscheidet darüber, ob eine zweite Studie – diese alte Zwei-Studien-Sicherheitsmaßnahme – überhaupt aus den weltweit verstreuten Studiendaten zusammengestellt werden kann und ob die Ergebnisse, die Regulierungsbehörden sehen, zu etwas Realem führen.
Der rote Faden der Woche: Die Evidenz hinter Medikamenten ist pro Präparat dünner, enger finanziert und politisch stärker gesteuert als früher. Die diese Woche versuchten Reparaturen – gemeinsame Datenstandards, ein wieder geöffneter Forschungskanal in Südafrika, aktualisierte Migräne-Leitlinien – sind real, aber bescheiden angesichts dieses Trends. Die Faustregel der zwei Studien existiert, weil ein einzelnes, beeindruckendes Ergebnis das in der Wissenschaft am leichtesten Falsche ist, über das man sich irren kann. Eine Zulassung, die auf weniger stützt, ist nicht automatisch ein Fehler. Sie ist eine Wette. Und diese Woche hat gezeigt, wer die Zeche zahlt, wenn die Wette verloren geht.